[서식 1]

2019 전주시 동아리활동 지원 신청서

접수번호
동아리명
구 성 일
구 분	□ 장애인 당사자 □ 장애인 가족(부, 모, 형제자매, 기타)
대표성명
전화번호
사 업 비	총사업비	지원금	자부담	청구내역(산출내역)
	원	600,000 원	원
은 행 명			예 금 주
계좌번호
위와 같이 지원금 교부를 신청합니다. 2019 . . 신청인 : (인/서명) 전주시장애인가족지원센터 귀중
제출시 붙임서류 1. 동아리 회원 명단 2. 통장사본 1부.

(동아리명)      참여회원 명단

동아리 명칭				구 성 일
구 분		□ 장애인 당사자 □ 장애인 가족(부, 모, 형제자매, 기타)
순 번	성 명		연 락 처	장애유형 및 정도 (본인/자녀)		비 고
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[서식 2]

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 『장애인 가족지원사업』 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별 정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보) 2. 수집정보 활용 □ 장애인 가족지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 □ 기타 프로그램 운영에 필요한 자료로 활용 (전주시 사업정산 및 결과보고서 제출, 문자메시지 이용, 활동사진 제공 등) 3. 정보제공 보유기간 - 2019년 장애인 가족지원사업 종료 후. 5년간 보관.
2019 년 월 일 신청인 : (서명) 관 계 : (사)전라북도장애인부모회전주시지회 전주시장애인가족지원센터장 귀하